É comum que as operadoras de planos de saúde estabeleçam em contrato a vedação de determinado tratamento aos segurados, sob o argumento de que a medicação é experimental e não está homologada pela ANS (Agência Nacional de Saúde).
No entanto, ainda que seja previsto em contrato de seguro, a exclusão de medicação prescrita por médico para tratamento da doença do segurado, trata-se de cláusula abusiva e, por isso, nula.
Isto porque, uma vez que o contrato assinado prevê a cobertura de determinada doença e o tratamento médico eficaz depende da aplicação de medicação não homologada pela ANS para garantir a recuperação da saúde do paciente, a empresa não poderá se negar a custear a medicação, pois esta limitação coloca o consumidor em desvantagem exagerada, o que não é permitido pelo Código de Defesa do Consumidor.
Infelizmente se tornou comum que alguns planos de saúde realizem práticas consideradas abusivas, pela lei, contra os consumidores e pacientes que necessitam deste serviço.
Entre estas práticas está a negativa de cobertura de remédios, cirurgias e outros serviços que deveriam ser custeados pela seguradora, mas não o são. De forma objetiva, a seguradora tem o dever de garantir a cobertura de qualquer tratamento médico desde que haja expressa indicação médica, sendo abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumento de que ele é experimental ou que não esteja autorizado pela ANS.
Para se ter ideia, em um caso real de um cliente defendido pelo advogado Diego Ribeiro, fundador do escritório, o consumidor era beneficiário do plano de saúde oferecido pela empresa Bradesco Seguros e, em 2012, foi diagnosticado como portador de leucemia linfoblástica, doença que deveria ser tratada com o medicamento quimioterápico “Rituximab”, mas a empresa negou a cobertura dos custos do tratamento por alegar se tratar de medicamento experimental (ou “off label”), deixando o consumidor por sua conta e risco a pagar a aplicação da medicação que ultrapassava a quantia total de R$ 50.000,00.
Em liminar, foi demonstrado ao juiz a necessidade de imediata suspensão das cobranças da dívida com o remédio e até mesmo eventual custeio da aplicação do remédio em favor do paciente, o que garantiu tranquilidade e calma para a sua recuperação e prosseguimento da ação para resguardar os seus direitos.
Ao final, a ação foi bem sucedida e, além dos custos com a medicação, a empresa foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais, pois a justiça de São Paulo entendeu que, devido à declaração médica de que a medicação utilizada era eficaz para o tratamento da leucemia a prescrição do remédio era necessária para a saúde do paciente e não poderia ser considerada apenas um experimento, assim as cláusulas contratuais que excluíam a cobertura da aplicação desta medicação eram abusivas e, portanto nulas conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça.
Outros exemplos de práticas que podem ser consideradas abusivas pelo poder judiciário são as negativas de cobertura de cirurgias, de aplicação de próteses, de internação, de home care, de limite de internação ou tratamento dentre outras situações.
É importante que o consumidor busque se consultar com um profissional e o nosso escritório está preparado para atendê-los e tirar eventuais dúvidas.
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